헌혈증 지원 신청서

(개정 2021. 9. 15)

환자명			성 별		생년월일 (만나이)
			종 교
진단명 (최종진단)			진단일		진료병원
			(재발일)	*해당자만 기재
신청인	(환자와의 관계 : )		휴대전화
주 소
신청경로	□ 한마음한몸운동본부 검색(홈페이지, SNS 등) □ 병원 의료진 소개 □ 기타 :
환자 치료상황	치료상황	□ 입원치료 중 □ 외래치료 중(항암 등) □ 유지관찰치료 중 □ 기타 :
	수혈진행상황	□ 매주 □ 월 2~3회 □ 월 1회 □ 기타 :
신청 헌혈증 수량	매(1인당 최대 200매/ 소진 시 추가신청 가능)
개인정보 활용동의	헌혈증 신청시 개인정보에 대한 활용에 동의 하십니까? ※ 헌혈증 신청을 위한 필수협조 내용입니다. 협회 지원사업 안내 외에 다른 용도로 사용되지 않습니다. ※ 미동의시 헌혈증 신청이 불가합니다.					□ 동의함
첨부서류	진단서 또는 소견서를 함께 보내주세요.					□ 확인함
20 년 월 일 신청인 : (인/서명) 재단법인 천주교한마음한몸운동본부 귀중

보낼 곳 : imi@obos.or.kr / fax. 02.776.7879